FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

               * Wajib diisi
Pilihan Program Studi
Pilihan Pertama*
Pilihan Kedua*
DATA CALON MAHASISWA
Nama Lengkap*
Alamat Lengkap*
Propinsi*
Email** Informasi pendaftaran dikirim ke alamat email
No.HP1.* 2.
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama*
Kewarganegaraan
ASAL SEKOLAH
Nama Sekolah*
Alamat Lengkap *
Kab./Kodya*
Jenis SLTA
Jurusan*
Tahun Lulus*
Nilai Ujian Nasional *
Bagi calon mahasiswa kelulusan tahun 2015, Mohon nilai raport semester 3, 4 dan 5 diisikan pada mata pelajaran dibawah ini.
MATA PELAJARANNILAI RAPORT
SEMESTER 3SEMESTER 4SEMESTER 5
BAHASA INDONESIA***
BAHASA INGGRIS***
MATEMATIKA***
*
DATA ORANG TUA/WALI
Nama*
Alamat*
Kab./Kodya*
Pekerjaan
BEASISWA
Penerima beasiswa sesuai dengan ketentuan dan syarat yang berlaku
Pilihan Beasiswa
LAIN-LAIN
Darimanakah anda mendapat informasi tentang UKRIM ?
Nama yang merekomendasikan