FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

               * Wajib diisi
Pilihan Program Studi/ Programs
Pilihan Pertama / the first program*
Pilihan Kedua/the second program*
DATA CALON MAHASISWA
Nama Lengkap/Full Name*
Alamat Lengkap/Address*
Propinsi/Province*
Email** Informasi pendaftaran dikirim ke alamat email
No.HP/Telephone1.* 2.
Tempat Lahir/Place of birth*
Tanggal Lahir/ Brithday *
Jenis Kelamin/ Gender
Golongan Darah/Blood Type
Agama/Religion*
Negara/Country*
ASAL SEKOLAH
Nama Sekolah*
Alamat Lengkap *
Kab./Kodya*
Jenis SLTA
Jurusan*
Tahun Lulus*
Nilai Ujian Nasional *
Bagi calon mahasiswa kelulusan tahun 2016, Mohon nilai raport semester 3, 4 dan 5 diisikan pada mata pelajaran dibawah ini.
MATA PELAJARANNILAI RAPORT
SEMESTER 3SEMESTER 4SEMESTER 5
BAHASA INDONESIA***
BAHASA INGGRIS***
MATEMATIKA***
*
DATA ORANG TUA/WALI
Nama*
Alamat*
Kab./Kodya*
Pekerjaan
BEASISWA
Penerima beasiswa sesuai dengan ketentuan dan syarat yang berlaku
Pilihan Beasiswa
LAIN-LAIN
Darimanakah anda mendapat informasi tentang UKRIM ?
Nama yang merekomendasikan